CONCEPŢII SOCIOLOGICE CU PRIVIRE LA RELAŢIA MEDIC-PACIENT

"Relaţia dintre medic şi pacient este probabil cea mai importantă dimensiune a îngrijirilor medicale" (Richard Frankel, sociolog, expert în interacţiunile umane)



Relaţia dintre medic şi pacient se numără printre temele care au fost cel mai frecvent dezbătute în cadrul primelor preocupări privind sociologia sănătăţii. Iniţial, această temă a fost abordată la nivel macrosocial, în raport cu rolurile sociale ale celor doi protagonişti ai actului medical. Ulterior, majoritatea studiilor dedicate acestei teme s-au axat asupra nivelului microsocial, pentru a lua în considerare procesul de intercomunicare şi relaţiile interpersonale, de complementaritate, schimb sau conflict, care pot interveni între cei doi actori sociali.

Evaluarea caracteristicilor acestui tip de relaţie a fost efectuată, în urmă cu mai multe decenii, de către sociologii americani, în cadrul a trei modele sau perspective teoretice principale :
1. Teoria funcţionalistă, elaborată de Talcott Parsons (1951, 1975) şi de Thomas Szasz, împreună cu Marc Hollender (1956)
2. Teoria schimbului, dezvoltată de Samuel Bloom (1963)
3. Teoria conflictului, construită de Eliot Freidson (1970)



1. Teoria funcţionalistă

Conform acestei teorii, fiecare dintre cele două roluri sociale, al medicului şi al pacientului, este definit de cerinţe şi aşteptări normative, impuse de exigenţele generale ale funcţionării sistemului social. Date fiind aceste roluri, relaţia medic-pacient nu mai este privită, în mod tradiţional, într-un context hipocratic, separat de sistemul social în ansamblul său, ci este mediată şi normată de acest sistem, care îi impune anumite exigenţe.

Concepţia lui T. Parsons este prima paradigmă teoretică din cadrul sociologiei sănătăţii, care a schiţat liniile principale ale unei interpretări amănunţite a relaţiei dintre medic şi pacient.
Această relaţie este un exemplu sugestiv al interacţiunilor sociale care se stabilesc între profesioniştii unui anumit domeniu şi reprezentanţii publicului profan, în calitatea lor de actori sociali, ale căror roluri sunt instituţionalizate, adică protejate împotriva oricărei tendinţe de personalizare.

Parsons consideră că această relaţie este definită de complementaritate, în sensul că fiecare participant aşteaptă ca şi celălalt să se comporte într-un anumit mod, compatibil cu cerinţele rolului social îndeplinit. Totuşi, în realitate, medicul este cel care are poziţia dominantă în distribuirea autorităţii. Însuşi Parsons a admis că asimetria este necesară în orice relaţie terapeutică dintre medic şi pacient, întrucât, pentru a se putea ocupa în mod optim de starea de boală, medicul trebuie să deţină controlul asupra interacţiunii cu pacientul, fiind, în acest fel, sigur că acesta va îndeplini toate recomandările sale. Ca urmare, deşi în orice act medical există o complementaritate a eforturilor celor doi termeni, ambii aşteaptă ca medicul să manifeste mai multă putere şi autoritate. Poziia diferită a medicului în raporturile cu pacientul rezultă, de fapt, din următoarele trei componente, aflate în interacţiune una cu cealaltă:
- prestigiul profesional – determinat pe de o parte de cunoştinţele de specialitate, iar pe de altă parte de mandatul cu care este învestit de societate, ca gestionar al sănătăţii populaţiei, cea mai importantă dintre valorile sociale.
- autoritatea situaţională a medicului – dincolo de autoritatea profesională, poziţia dominantă a medicului derivă şi din cerinţele economiei de piaţă, care caracterizează societatea contemporană. Sănătatea a devenit, în acest sens, un adevărat bun de consum, la fel ca oricare produs de pe piaţă, care se poate cumpăra numai de la furnizori sau prestatori calificaţi. Medicii deţin de fapt monopolul asupra cererilor pacientului, în condiţiile în care numai ei au competenţa necesară de a se ocupa de administrarea săntăţii.
- dependenţa situaţională a pacientului – această componentă reprezintă reversul situaţiei dominante a medicului. Deoarece numai medicina ca instituţie şi numai medicul ca reprezentant al ei pot rezolva problemele de sănătate, pecientul este obligat să accepte o situaţie de dependenţă faţă de medicul său. Această dependenţă poate deveni chiar garantul propriei sale însănătoşiri.

Talcott Parsons a subliniat că, în relaţia medic-pacient, asimetria este o condiţie obligatorie a recuperării bolnavului, a învestirii medicului cu capacitatea de a ţine sub control, în permanenţă, starea acestuia.

În concluzie, teoria funcţionalistă emisă de T. Parsons, se bazează pe următoarele principii fundamentale :
- relaţia medic-pacient este una de complementaritate, intre autoritate (exercitată de medic) şi dependenţă (resimţită de pacient)
- în acelaşi timp, este caracterizată prin asimetrie, întrucât pacientul are un rol temporar şi pasiv, iar medicul are rol permanent şi activ.



2.Teoria schimbului

Teoria schimbului susţine ideea că orice interacţiune socială are loc prin intermediul unor negocieri şi tranzacţii, prin evaluări şi percepţii de o parte şi de alta, circumscrise nu unor reguli prestabilite sau interese comune, ci unor reguli negociate chiar în cursul interacţiunii ; şi unor interese adeseori conflictuale.

Derivată din paradigma teoretică a interacţionalismului simbolic, de sorginte fenomenologică, teoria schimbului ia ca premisă ideea ca orice interacţiune socială, inclusiv cea dintre medic şi pacient, implică negocierea. Unul dintre reprezentanţii principali ai acestei teorii, George Homans (1959), aprecia că interacţiunile sociale, care stau la baza vieţii sociale, sunt procese de schimb între actorii sociali raţionali, fiecare dintre ei căutând, în relaţiile sale sociale, să-şi mărească beneficiile (avantajele).

Ca rezultat al schimburilor şi tranzacţiilor reciproce, pot apărea patru posibilităţi:
- satisfacţia reciprocă a părţilor şi dorinţa comună de a întreţine în continuare interacţiunea;
- satisfacerea cerinţelor medicului, nu şi ale pacientului, situaţie care poate determina întreruperea unilaterală, din partea pacientului, a interacţiunii;
- satisfacerea cerinţelor pacientului, nu şi ale medicului, situaţie care poate de asemenea să determine întreruperea relaţiei, de data aceasta de către medic ;
- lipsa reciprocă de satisfacţie, atunci când nici una dintre cerinţele celor două părţi nu este îndeplinită, situaţie care poate duce la dorinţa comună de întrerupere a relaţiei.

O bună comunicare între medic şi pacient este cea mai potrivită soluţie pentru a-l motiva pe ultimul să urmeze tratamentul recomandat şi să ducă un regim de viaţă sănătos, lipsit de riscuri majore. Percepţia vulnerabilităţii organismului faţă de boală, eficacitatea tratamentului şi controlul asupra stilului de viaţă depind esenţial de o comunicare adecvată între medic şi pacient. Erorile de comunicare pot genera diferite suferinţe psihice, psihogenii sau iatrogenii, care implică, direct, responsabilitatea medicului.

În concluzie, teoria schimbului are la bază următoarele principii fundamentale :
- relaţia medic-pacient se caracterizează prin negocieri şi tranzacţii reciproce
- pacientul are, ca şi medicul, un rol activ (se implică în actul medical, putând să facă evaluări şi să emită aprecieri în legătură cu tratamentul prescris)



3.Teoria conflictului

Spre deosebire de alte perspective teoretice, teoria conflictului subliniază ideea că orice interacţiune dintre medic şi pacient este caracterizată de interese, percepţii şi puncte de vedere divergente.

În concepţia lui Parsons, rolul bolnavului derivă doar din perspectiva medicului. În realitate, acest rol poate fi definit şi din alte puncte de vedere : al pacientului însuşi, al apropiaţilor săi, al altor membri ai personalului medical etc. În acest sens, este posibil ca punctul de vedere al medicului şi cel al pacientului să nu corespundă între ele şi să implice chiar tensiuni şi conflicte, determinate de o serie de factori extrinseci actului medical. Astfel, medicul aşteaptă ca pacientul să accepte recomandările sale, iar pacientul urmăreşte o îngrijire mai bună, mai competentă şi mai atentă, iar în unele cazuri un regim de tratament mai uşor de administrat. Din faptul că fiecare urmăreşte să-şi impună punctul de vedere rezultă, cel puţin potenţial, o situaţie de conflict.

În concepţia lui Freidson (1970), medicina este un veritabil monopol, care are chiar puterea de a crea boala ca rol social, în virtutea învestirii ei cu puterea oficială de a face distincţia între normalitate şi devianţă (boală). Din acest punct de vedere, de multe ori, medicii tind să vadă la unii pacienţi boli pe care aceştia nu le au sau să le prescrie tratamente adeseori inutile. Acest lucru se explică, după cum consideră Freidson, prin aşa-numita regulă a deciziei medicale, care îi obligă pe mulţi medici să-şi joace rolul profesional, indiferent de starea pacientului. Deoarece munca medicului constă în a lua decizii, inclusiv decizia de a nu face ceva, de multe ori, medicul se simte obligat să facă ceva atunci când pacienţii nu se simt bine. Adeseori, însă, această suferinţă a pacienţilor este determinată de alte cauze decât boala.

Principiile pe care se bazează teoria conflictului pot fi schematizate astfel :
- orice interacţiune dintre medic şi pacient este caracterizată de interese, percepţii şi puncte de vedere diferite ;
- calitatea interacţiunii dintre medic şi pacient nu se supune unui model general, ci este întotdeauna problematică, putând fi afectată de atitudini conflictuale şi de dificultăţi de comunicare.




Studii empirice cu privire la relaţia dintre medic şi pacient

Exceptând preocupările sociologilor din domeniul sociologiei sănătăţii de a integra interacţiunea medic-pacient unor modele teoretice, mulţi dintre ei au efectuat diferite cercetări empirice pe marginea acestei teme.

Unul dintre cele mai reprezentative studii în această direcţie a fost întreprins de M. Stewart şi C. Buck (1977), care au intervievat 299 de pacienţi canadieni din mediul rural şi au purtat convorbiri cu cei cinci medici la care îşi îngrijeau sănătatea subiecţii intervievaţi. Principalele obiective şi constatări ale studiului au fost următoarele :

- Gradul de cunoaştere de către medici a problemelor pacienţilor – Analiza acestei teme a vizat următoarele probleme ale pacienţilor : plângeri, tulburări, îngrijorări, perturbări ale modului de viaţă cotidian, probleme sociale. Evaluarea gradului în care medicii cunoşteau aceste probleme a fost făcută prin comparaţiile efectuate între declaraţiile pacienţilor şi acelea ale medicilor, rezultate din interviurile şi convorbirile efectuate. Constatările studiului au arătat că, în 46% până la 62% dintre cazuri, medicii aveau un grad ridicat de cunoaştere a plângerilor, tulburărilor, îngrijorărilor şi perturbărilor vieţii cotidiene a pacienţilor, dar, în acelaşi timp, un grad scăzut (23%) de cunoaştere a problemelor lor sociale. Pe de altă parte, cunoştinţele cu privire la problemele sociale ale pacienţilor erau corelate între ele, în timp ce acelea cu privire la problemele nonsociale erau informaţii izolate, fără legătură unele cu altele.

- Reacţiile medicilor faţă de problemele pacienţilor – Evidenţiarea acestui aspect a arătat că medicii reacţionează adecvat la plângerile pacienilor în legătură cu tulburările pe care le au, dar nu şi faţă de celelalte probleme. În plus, reacţiile faţă de problemele pacienţilor erau necorelate între ele. Ca o altă constatare semnificativă, cele mai slabe reacţii s-au manifestat nu în legătură cu problemele sociale (aşa cum s-ar fi aşteptat), ci faţă de perturbările vieţii cotidiene.

- Relaţia dintre gradul de cunoaştere a problemelor pacienţilor şi reacţiile faţă de aceste probleme – Corelaţia dintre informaţiile medicilor asupra problemelor pacienţilor şi reacţiile medicilor a evidenţiat o relaţie slabă între cunoaşterea tulburărilor, temerilor, perturbărilor vieţii cotidiene sau a dificultăţilor sociale ale pacienţilor şi reacţiile faţă de ele. Această constatare sprijină ipoteza că, în condiţiile perceperii de către medic a unei probleme a pacientului, el reacţionează, indiferent de natura psihologic sau socială a acestei probleme. Totuşi, medicii nu răspund în totalitate problemelor pacienţilor, chiar dacă le percep ca atare.

Toate aceste constatări au o serie de implicaţii pentru relaţia dintre medic şi pacient, mai ales în ceea ce priveşte negocierea referitoare la modificarea tratamentului. Corelaţia scăzută dintre informaţiile şi răspunsurile medicilor la problemele pacienţilor demonstrează că profesioniştii domeniului medical nu sunt dispuşi să schimbe tratamentul numai pentru a satisface un pacient nemulţumit. Aceasta face sa crească probabilitatea ca pacienţii care consideră ca tratamentul este inadecvat să renunţe la serviciile medicilor care au o atitudine rigidă în această privinţă, pretinzând urmarea cu stricteţe a tratamentului recomandat. Pe de altă parte, o mare parte dintre medici sunt foarte puţin dispuşi să cunoască şi să răspundă problemelor sociale ale pacienţilor, informându-se şi ocupându-se cu prioritate de problemele cel mai direct legate de aspectele specializate ale medicinii. Aceasta înseamnă că, în pofida definirii actuale a sănătăţii ca bunăstare biologică, psihologică şi socială a indivizilor şi a colectivităţilor, prea puţini medici sunt capabili să cunoască şi să se implice în soluţionarea problemelor sociale cu care se confruntă pacienţii pe care îi au, situaţie de natură a slăbi eficacitatea actului medical în lumea contemporană.



Integrarea multidisciplinară a studiilor socio-medicale în domeniul relaţiei dintre medic şi pacient

Majoritatea studiilor dedicate relaţiei dintre medic şi pacient au interpretat această relaţie, plecând de la concepţia lui Talcott Parsons, pentru a o completa sau a o supune criticii.

Spre deosebire de reprezentanţii funcţionalismului, care şi-au bazat interpretările pe modele teoretice, reprezentanţii teoriei schimbului sau ai teoriei conflictului au analizat în mod empiric interacţiunea dintre medic şi pacient, pornind de la realităţile existente, şi nu de la modele prestabilite. Aceasta a şi determinat o atitudine mai critică în ceea ce priveşte anumite caracteristici ale sistemelor de îngrijire sau ale actului medical în lumea contemporană, cu precădere în SUA.

O distincţie mai validă între diferitele studii empirice dedicate relaţiei medic-pacient, poate fi efectuată ţinând seama nu atât de orientarea lor teoretică, cât mai ales de baza lor disciplinară. Din acest punct de vedere, Thomas Inui şi William Carter (1985) au diferenţiat studiile efectuate de medici de cele efectuate de specialiştii din domeniul ştiinţelor sociale.

Astfel, cercetările efectuate de sociologi s-au concentrat cu precădere asupra proceselor de comunicare dintre medic şi pacient, pentru a pune în evidenţă mai cu seamă aspecte legate de dinamica interacţiunii, elaborarea deciziei, comportamentul nonverbal, limbajul utilizat în comunicare etc. Spre deosebire de acest tip de cercetări, cele întreprinse de medici au fost şi sunt interesate cu prioritate de efectul proceselor de comunicare, pentru a aborda aspecte precum: creşterea acurateţii diagnosticului medical şi capacitatea medicului de a convinge pacienţii să se conformeze prescripţiilor.

Totuşi, deşi par divergente, aceste preocupări pot fi integrate unei perspective de abordare unitară. În acest sens, Inui şi Carter au construit un model general de comunicare între medic şi pacient, care poate sugera, în mare măsură, ce se întâmplă în mod real într-o situaţie de interacţiune. Astfel, principalele input-uri care determină comunicarea sunt, în ceea ce priveşte pacientul, experienţa sa legată de serviciile medicale, obiectivele sale în raport cu medicul, vârsta, problemele cu care se confruntă, cunoaşterea prealabilă de către medic a preocupărilor sale şi, nu în ultimul rând, caracteristicile instituţiei de îngrijire. La rândul lor, output-urile (efectele) cuprind: cunoaşterea pacientului, compatibilitatea dintre medic şi pacient în privinţa problemelor şi prescripţiilor medicale, gradul de satisfacere a pacientului, conformarea pacientului la aceste prescripţii şi soluţionarea problemelor sale.